CÓMO REDACTAR UNA EVOLUCIÓN DE FORMA CORRECTA.
EJEMPLO:
J.D.S.Q
1 mes, 17 días.
Ingreso: 28 de septiembre 2016
MC: tos y dificultad
respiratoria.
Diagnósticos:
1. Bronquilitis
2. Antecedente
de toxoplasmosis congénita
3. Buen
estado nutricional
4. Neurodesarrollo
adecuado para la edad
5. Sin
riesgo Social
SUBJETIVO: Madre refiere que el
niño se encuentra en buenas condiciones, come y duerme bien, sin dificultad
respiratoria, no ha presentado fiebre, solo manifiesta leves episodios de tos y
que aún continúa con los lavados nasales.
OBJETIVO: PA: 95/60, FC: 140 lpm,
FR: 44 rpm, Temperatura: 36,8 grados centígrados, SaO2: 94%, sin oxígeno
suplementario, paciente en buenas condiciones generales, tranquilo, alerta,
mucosas rosadas y húmedas, fontanela anterior normotensa, buen patrón de
succión, cuello móvil, centrado, sin adenopatías, murmullo vesicular levemente
disminuido, crépitos bibasales leves, sin signos de dificultad respiratoria,
ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, abdomen blando, depresible; extremidades
móviles, perfusión distal normal.
ANÁLISIS: lactante menor,
hospitalizado, con diagnóstico de bronquilitis de origen viral, con evolución
favorable, ya no tiene fiebre, ni signos de dificultad de respiratoria. Desde
el día de ayer se encuentra con desmonte de oxígeno, el cual tolera
adecuadamente. En el momento estable,
tolerando la vía oral, con buen patrón defecatorio y miccional, buen patrón de
sueño. El paciente fue valorado por oftalmología, debido al antecedente, el
cual, refiere que por sospecha de toxoplasmosis congénita y lesiones
corrioretinales sospechosas, se pide un estudio serológico para IgG e IgM y
prioritaria valoración en retina en 3 semanas.
PLAN:
1. Se
recomienda la salida intrahospitalaria
2. Dieta
para la edad, lactancia materna a demanda.
3. Vigilar
signos vitales.
4. Suspender
lavados nasales.
5. Pendiente
IgG e IgM para toxoplasma gondii.
Valoración prioritaria por oftalmología en 3 semanas
con resultado.
